Falando sobre Deglutição Atípica

Por Sabrina Leão

 

A deglutição é uma atividade neuromuscular altamente complexa. Trata-se de uma ação motora automática, dividida em quatro fases distintas: preparatória, oral, faríngea e esofágica. Duarante a fase preparatória se inicia a transformação do alimento através da mastigação. Após a formação do bolo alimentar, inicia-se a fase oral. Durante essa segunda fase, o bolo alimentar é posicionado no centro da língua, que se acopla ao palato duro através de um movimento ondulatório de frente para trás, levando esse bolo em direção ao fundo da boca. Quando o reflexo da deglutição é acionado, inicia-se a terceira fase da deglutição: fase faríngea. É nesse momento que ocorre o fechamento do palato mole e em seguida o fechamento da glote e das pregas vocais, garantindo a passagem segura do alimento, evitando o desvio do alimento para as vias aéreas. Depois da passagem do alimento pela faringe, inicia-se a fase esofágica. Nessa última fase, o bolo passa pelo esôfago para poder chegar até o estômago, através de contrações musculares.

 

 

Qualquer alteração em alguma dessas fases é considerada pelo fonoaudiólogo uma atipia. Segundo Marchesan (2005), as características de deglutição atípica mais citadas na literatura fonoaudiológica são:

Deglutição com Interposição Lingual

É a característica mais citada pelos dentistas. Para os ortodontistas significa que observou-se projeção anterior ou contra os dentes anteriores. Essa projeção lingual é comumente encontrada na mordida aberta anterior.

 

A interposição lingual gera uma discusão entre os autores. Afinal, a interposição lingual é a causadora da mordida aberta anterior, ou é a mordida aberta que ocasiona a interposição lingual? Segundo Marchesan (2005), a maioria dos autores acredita que a língua passa a se interpor após a mordida se abrir. Mesmo a interposição lingual não sendo a causadora da mordida aberta anterior. ela pode agravar o problema, pois, a partir do momento em que a língua começar a se projetar contra os dentes, a mordida abrirá ainda mais.

Deglutição com presença de contração da musculatura periorbicular (Contração Labial)

A contração labial geralmente ocorre quando há, ou houve anteriormente, interposição lingual. Esse movimento dos lábios é uma adaptação que evita o escape de alimento durante o ato de deglutir.

    

Pacientes com tonicidade orofacial diminuída também podem apresentar esse reflexo compensarório. Nos casos de overjet presente na Classe II de Angle e nas faces longas (principalmente nos casos onde a maxila é verticalmente aumentada), também pode ser encontrada essa alteração.

Contração do músculo mentual e interposição de lábio inferior

Esse tipo de alteração aparece com maior frequencia em pacientes Classe II esqueletal, principalmente com overjet acentuado.

    

Durante a deglutição normal, os lábios vedam-se suavemente. Nas alterações oclusais, onde a distância no sentido ântero-posterior entre maxila e mandíbula é muito grande, o vedamento labial não pode ocorrer com tal suavidade. Esse vedamento acontece com grande pressão nos lábiosl A pressão faz com que o músculo mentual se contraia excessivamente.

    

O encurtamento labial também pode ocasionar a contração do músculo mentual durante a deglutição. O movimento de contração mentual, é uma atividade compensatória realizada para melhorar o fechamento dos lábios, garantindo a pressão intra-oral necessária durante a deglutição.

 

Bibliografia consultada: Marchesan, I.Q. Deglutição - Diagnóstico e possibilidades terapeuticas, 2005.    

Os nervos cranianos e a deglutição

 Por Sabrina Leão

O nervo Facial é o VII par craniano.

Para a deglutição é necessária a coordenação entre seis nervos cranianos, vindos do tronco cerebral, córtex e cerca de vinte e seis músculos da boca, faringe e esôfago. Trata-se portanto um processo sensóriomotor.

    
Os nervos tem a função de levar o estímulo até o cérebro. Os músculos participantes da deglutição recebem os impulsos enviados pelo córtex. Este, decide se a deglutição é necessária naquele momento ou não, inibindo toda a movimentação desnecessária quando existe a decisão para deglutir, ativando os reflexos.

    
O complexo estrutural responsável pela deglutição inclui estruturas anatomo-funcionais ósseas (maxilar, mandíbula, coluna cervical e osso hióide); cartilagens laríngeas (epiglote, tireóide, cricóide, aritenóides, corniculadas e cuneiformes); estruturas musculares (língua e mais 31 pares de músculos associados às fases oral e faríngea, em especial os músculos supra-hióides digástrico e estilo-hióideo e os músculos infra-hióides incluindo a membrana tireo-hióidea); pares cranianos (V, VII, IX, X e XII) e nervos cervicais.

    
A seguir, os pares cranianos participantes da deglutição e suas respectivas funções:

V par - Trigêmio: mastigação, gustação, sensibilidade da cavidade oral.

VII par - Facial:  mastigação, gustação, sensibilidade da cavidade oral.

IX par - Glossofaríngeo: influência sobre as estruturas velofaríngeas, inervação sensitiva de orofaringe e estruturas velofaríngeas.

X par - Vago: inervação motora de toda a laringe, inervação sensitiva da hipofaringe laringe.

XII par - Hipoglosso: movimentação lingual.

Conheça a Videofluoroscopia: exame da dinâmica da deglutição

 

A videofluoroscopia é um exame simples que ainda busca reconhecimento. Trata-se de uma radiografia filmada que se movimenta em tempo real. O operador da máquina pode ainda gravar o exame em dvd, possibilitando que seja assistido inúmeras vezes sem a necessidade de nova exposição do paciente à radiação.

     O paciente toma um costraste de bário misturado a consistência alimentar a ser testada (líquido, pastoso ou sólido) e segue as orientações para se movimentar em frente ao aparelho, em tomadas de frente e de perfil. É possível visualizar as alterações da cavidade oral até o estômago.

     Também conhecido como Videodeglutograma, o método é considerado de padrão ouro para o estudo da deglutição.

  

Saiba como ocorre a deglutição

Por Sabrina Leão

 

As funções de sucção, mastigação, deglutição, respiração e fonação são executadas pela ação conjunta das estruturas que constituem o sistema estomatognático.

    
A deglutição é uma sequência de contrações musculares ordenadas, que objetiva levar o bolo alimentar da boca até o estômago. Divide-se em três fases distintas: oral, faríngea e esofágica.

    
A fase oral é consciente e voluntária, podendo ser interrompida, acelerada ou retardada em qualquer momento. Sua duração é de aproximadamente um segundo. Segundo Costa (1998), durante esta fase ocorrem quatro etapas: preparação, qualificação, organização e ejeção. Esta fase da deglutição depende de estruturas como as glândulas salivares, língua, dentes e complexa interação neural.

    
No estágio de preparação, o alimento é triturado e umidificado para formação do bolo alimentar. Na qualificação, este bolo é percebido em seu volume, consistência, densidade e grau de umidificação. O próximo estágio é o de organização, onde o bolo é posicionado sobre o dorso da língua para que as estruturas ósteo-músculo-articulares organizem-se para a fase da ejeção. Nesta última fase, a língua projeta-se posteriormente, gerando pressão propulsiva que conduz o bolo e transfere a pressão para a faringe.

   
 “A ejeção oral propriamente dita é o resultado do aumento de pressão que se gera na cavidade oral e que progride de anterior para posterior.” (Tanigute, 2005)

    
Na fase oral, ocorre a preparação do bolo a ser deglutido, seu posicionamento no dorso da língua e aproximação dos lábios ao mesmo tempo que os músculos temporal, masseter e pterigóideo levam à oclusão em cêntrica. A língua executa movimentos ritmicos de elevação, movimentando-se ântero-posteriormente, apoiando-se no palato duro, enquanto sua base se deprime. O músculo milo-hióideo contrai-se, disparando o processo de deglutição, conduzindo o bolo até a faringe.

    
A fase faríngea da deglutição também é consciente. Tem duração também de cerca de um segundo. Seu objetivo é direcionar a ejeção oral, impedindo a dissipação da pressão gerada por essa ejeção, bloqueando as vias aéreas superiores e inferiores. Para isso, o palato mole fecha a nasofaringe, o dorso da língua deprime-se e o bolo desliza para a orofaringe.

    
A partir deste momento, a epiglote abaixa-se para fechar as pregas vocais. Este movimento ocorre através do peristaltismo da musculatura faríngea, que leva este bolo em direção à hipofaringe, empurrando o bolo para o esôfago.

    
Durante esta fase ocorre uma interrupção da respiração que dura aproximadamente um segundo. Esta apnéia facilita a passagem do alimento para o esôfago, impedindo ao mesmo tempo que o alimento seja desviado para as vias aéreas.

    
A fase esofágica é inconsciente e mais demorada, durando de três a nove segundos. Nesta fase, o alimento é conduzido do esôfago para o estômago através da chamada onda peristáltica.

Orientações quanto à alimentação para Disfágicos

Pacientes com disfagia orofaríngea podem apresentar diferentes graus de dificuldade no ato de engolir. Este transtorno acomete em sua grande maioria pessoas idosas, tratando-se de um sintoma presente em muitas doenças degenerativas como Parkinson e Alzheimer.

    
Existem exercícios miofuncionais orais que atuam de forma eficiente sobre as estruturas responsáveis pela deglutição. É a fonoaudiologia atuando para reabilitar o paciente disfágico. Além de exercícios fonoaudiológicos também existem orientações importantíssimas que devem ser adotadas:

Ambiente da alimentação: O local em que você fará suas refeições deve ser tranquilo. Mantenha desligado televisão, rádio ou qualquer outro aparelho que possa distrair. É importante manter a atenção para a alimentação. Porém, isso não impede que outros membros da família façam suas refeições juntamente com você, isso deve acontecer quando possível.

Tempo de refeição: Você não deve ser apressado durante as suas refeições. Porém, se você estiver gastando muito tempo em uma única refeição, você pode estar gastando mais energia para se alimentar do que está ganhando com o alimento. O tempo de uma refeição principal (café da manhã, almoço e jantar) poderá durar no máximo 30 minutos.

Apresentação do alimento: Quando estamos diante de um alimento bonito e cheiroso, sentimos mais vontade de comê-lo. Então, para ajudá-lo a ter mais motivação ao se alimentar, facilitando o controle oral do bolo alimentar, a comida deve ser apresentada de forma prazerosa. Abuse de cores, sabores e cheiros, sem deixar de lado suas preferências (sempre se tem mais prazer em comer o que se gosta) e as consistências alimentares estabelecidas pelos profissionais.

Postura durante a alimentação: É importante que durante as refeições, e cerca de 20 minutos após esta, você permaneça sentado, com o tronco ereto e a cabeça erguida. Se estiver acamado, você deve ser encostado na cabeceira da cama com travesseiros, ficando com o tronco o mais ereto possível. A cabeça deve estar erguida e deverá ser apoiada com suportes se necessário.

    
Uma posição correta durante a alimentação dificulta a entrada dos alimentos nos pulmões, deixando a alimentação mais segura. Perceba que uma cabeça erguida é uma cabeça ereta, sem estar inclinada para frente e nem para trás.

    
Modificações na postura da cabeça, durante a alimentação, são técnicas especiais que podem facilitar a deglutição e serão orientadas pelo fonoaudiólogo quando necessário.

Higienização oral: A limpeza deverá ser feita com a escovação dentária, com uma escova pequena e com cerdas macias, lembrando-se de escovar os dentes e a língua. Todos os resíduos alimentares ou secreções que estiverem na boca deverão ser retirados.

    
Se você utiliza prótese dentária, esta deverá ser retirada e limpa com a escovação após cada refeição, assim como a língua deverá ser escovada. É importante retirar a prótese dentária ao dormir, colocando-a em um copo com água e algumas gotas de água sanitária (ajuda a manter a limpeza e conservação da prótese), recolocando-a pela manhã após limpá-la muito bem com água corrente.

    
Em pacientes que não possuem dentição, a limpeza da boca deve ser feita com a escovação da língua e o restante com uma gaze humedecida em água e anti-séptico bucal.

Consistência e volume do alimento: Muitas vezes, para facilitar s deglutição e deixá-la mais segura, a consistência do alimento é modificada, conforme a dificuldade de deglutição. É importante utilizar consistências mais finas caso a dificuldade seja grande.

    
Além das modificações das consistências, também deverá ser controlado o volume de cada deglutição, ou seja, a quantidade de alimento que se colocará na boca de cada vez, para que se tenha maior segurança ao engolir.

Fonte: Silvério, Cola e Silva. Ações educativas para pacientes adultos com disfagia orofaríngea, 2006.

Disfagia: Transtorno da Deglutição

A disfagia é a dificuldade ou ausência da deglutição, ou seja, ato de engolir alimentos ou até mesmo a saliva. Pode ocorrer em diferentes fases da vida, por diversos motivos, mas costuma ser mais comum em idosos, podendo trazer sérias consequências à saúde.

    
Na disfagia ocorre um desvio do alimento ou da saliva, obstruindo parcialmente ou em alguns casos completamente as vias respiratórias. Esse desvio muitas vezes é facilitado pelo envelhecimento natural das estruturas miofuncionais envolvidas neste ato motor (lábios, língua, bochechas, palato mole, etc.).

    
Além do envelhecimento das estruturas, existem outras possibilidades para o surgimento deste transtorno: o acidente varcular cerebral (derrame), traumatismo craniano, doenças degenerativas (ex. Parkinson e Alzheimer), paralisia cerebral, câncer de cabeça e pescoço, próteses dentárias mau adaptadas, refluxo gastroesofágico grave e após longos períodos de entubação.

    
É importante destacar que a disfagia, provoca problemas emocionais, isolamento social, desidratação, desnutrição, pneumonia e risco de  morte por asfixia.

    
Durante a alimentação existem sinais que podem estar indicando desconforto durante a alimentação. Fique atento a qualquer dos sinais abaixo:

Tosse

“Voz molhada”: é uma alteração na voz do paciente que indica secreção nas cordas vocais. É a voz que costuma ocorrer após o engasgo.

Dificuldades respiratórias: perder o fôlego, respirar mais profundamente, respiração ofegante, parada respiratória.

Sonolência: apresentada durante a alimentação. Fazendo com que o paciente modifique o seu grau de atenção.

Sudorese: suor intenso durante a alimentação.

    
Ao perceber esses sinais ou,então, outros que não são comuns, informe seu médico e o fonoaudiólogo. Na presença de qualquer dúvida, ou qualquer acontecimento que não julgue normal, o fonoaudiólogo deverá ser informado e questionado.

Fonte: Silvério; Cola e Silva. Ações educativas para pacientes adultos com disfagia orofaríngea, 2006.