Fonoaudiologia e Ortodontia: atuação conjunta

Imagem: ortoevidente.com

Por Brisa Emily Lobo (acadêmica do curso de Fonoaudiologia da Universidade Nilton Lins - Manaus-AM)

Trabalhar em equipe multidisciplinar se tornou de extrema importância e de uma necessidade dos profissionais da saúde decorrente de suas limitações em suas especialidades.

Na parceria Odontologia e Fonoaudiologia a meta é a resolução dos problemas de pacientes que apresentam alguma alteração no Sistema Estomatognático. Sabe-se que tal sistema possui funções vitais para o ser humano como; respiração, sucção, mastigação e deglutição. Além dessas, existem funções de relação com o meio externo por meio da expressão facial e fala.

Qualquer alteração nesse sistema poderá ocasionar modificações estruturais e funcionais no indivíduo (crescimento facial, oclusão e estética). Com isto, a fonoaudiologia em conjunto com a ortodontia realizam importantes avaliações e tratamentos morfofuncional para a correção dos desvios das funções do sistema estomatognático.

Na maioria dos casos, pacientes que buscam o tratamento odontológico, apresentam algum tipo de distúrbio na região facial que possivelmente apresentará uma má oclusão dentária. Nesses casos, a interação de ambas profissões é essencial para o tratamento do paciente; o ortodontista (profissionais especializados em ortodontia e ortopedia funcional), tratando das desordens dentárias e oclusais e o fonoaudiólogo especializado em Motricidade Orofacial, trabalhando na estimulação do sistema estomatognático para que suas funções ocorram de maneira adequada.

Além desses distúrbios que ocasionam alterações dentárias; anormalidades na postura, principalmente de lábios e língua acarretarão prejuízos no mecanismo dos músculos envolvidos na mastigação, comprometendo a realização das funções orais. Este fato faz com que os dentes procurem outras posições de equilíbrio, gerando alterações na estabilidade e harmonia dento-facial.

Desta forma, a atuação conjunta destas especialidades é fundamental, sempre visando a obtenção de um equilíbrio muscular e ósseo adequado para o bom desempenho das funções orofaciais. O trabalho dessas especialidades é essencial no sentido de minimizar as recidivas ortodônticas e cabe ao ortodontista saber a importância que o profissional da fonoaudiologia têm e que, a atuação dessas duas áreas, proporcionará um tratamento adequado e eficaz para seus pacientes.

Bibliografia consultada:

AMARAL, E. et al. Inter-relação entre odontologia e a fonoaudiologia na motricidade orofacial. São Paulo. Jul-set, 2006

CARVALHO. A importância da integridade do binômio forma X função. 1999

http://sabrinaleaofono.blogsport.com.br/2012/05/fonoaudiologia-e-ortodontia.html?m=1. Acesso em: 25 de novembro de 2013

Falando sobre Distúrbios Miofuncionais Orofaciais

Por Sabrina Leão

“Função orofacial é a atividade neuromuscular que gera forças mecânicas e ao processo pelo qual essas forças são dissipadas pelos tecidos esqueléticos associados com as ATMs.” (Hinton e Carlson, 2000 apud Felício, 2009)

Sem a harmonia entre as estruturas orofaciais não existem comportamentos orofaciais adequados, pois, o crescimento e desenvolvimento craniofacial é afetado, influenciando negativamente toda a funcionalidade do sistema estomatognático.

Quando a morfologia do indivíduo apresenta-se adequada, a normalidade das estruturas gera forças favoráveis ao equilíbrio do sistema estomatognático. Na presença de alterações estruturais, surge o distúrbio miofuncional orofacial, que altera o padrão normal das funções de mastigação, deglutição e fala.

Na presença de distúrbio miofuncionais orofaciais, o sistema estomatognático mesmo apresentando alterações ,continua funcionando para realizar suas funções vitais. Para isso, surgem padrões modificados de funcionamento tais como: padrões atípicos, adaptativos e compensatórios.

O padrão atípico, ou função atípica é muito observado na deglutição. Segundo Marchesan (2005), a deglutição atípica corresponde a “movimentação inadequada da língua e outras estruturas que participam do ato de deglutir, durante a fase oral da deglutição. A deglutição atípica é resultante de alterações de tônus, mobilidade, postura inadequada de cabeça e alterações da propriocepção dos órgãos fonoarticulatórios.

A diferença entre função atípica e função adaptada é que a atípica tem origem neuromuscular enquanto a adaptada possibilita um funcionamento compatível com a condição estrutural existente, quando esta inviabiliza a realização dos padrões fisiológicos normais.

A função apresenta uma atividade compensatória quando existe algum dano no sistema estomatognático, sendo realizada uma mudança no padrão normal, com objetivo de evitar traumas, minimizar ou evitar dores e uma disfunção ainda maior.

Em muitos casos uma compensação pode ser considerada uma adaptação, sendo que quase sempre as alterações oclusais ou na ATM implicam em mudanças funcionais. Segundo Felício (2009), a oclusão normal não pode se desenvolver sem a função normal, e uma má oclusão grave não suporta as necessidades funcionais. Sendo assim, as atipias geram alterações miofuncionais orofaciais que interferem negativamente no crescimento e desenvolvimento craniofacial, resultando em alterações oclusais. É importante enfatizar, porém, que o inverso também pode ocorrer: uma má oclusão pode gerar adaptações que resultam em alterações funcionais. Portanto, um quadro de má oclusão sempre apresentará alterações miofuncionais orofaciais.

Bibliografia consultada: MARCHESAN, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Guanabara Koogan, 2ª. Edição. Rio de Janeiro, 2005.

FELÍCIO, C.M. Desordens temporomandibulares e distúrbios miofuncionais orofaciais. In: FELÍCIO, C.M.; TRAWITZKI, L.V.V. Interfaces da medicina, odontologia e fonoaudiologia no complexo cérvico-craniofacial. Vol. 1. Ed. Pró-Fono. Barueri, 2009. 

Fonoaudiologia e ortognática: as recidivas

Por Sabrina Leão

A cirurgia ortognática é um método utilizado para a correção de desproporções dentofaciais severas. Tal método objetiva a correção das alterações miofuncionais orais, além da melhora da estética facial.

As alterações miofuncionais orofaciais nesses casos estão relacionadas a alterações no posicionamento das estruturas moles, alterações na mastigação, deglutição, fala e respiração, além de restrição nos movimentos mandibulares.

Na maioria dos casos de cirurgia ortognática, mesmo após o reposicionamento das bases ósseas, não ocorre a modificação muscular esperada. Nesses casos, a terapia miofuncional oral é fundamental para a reeducação funcional, objetivando direcionar a musculatura através da utilização das funções estomatognáticas dentro das novas possibilidades do paciente.

Através da cirurgia, reposicionam-se as bases ósseas, modificando o posicionamento também das estruturas moles, o que resulta em novas respostas adaptativas, em sua maioria, benéficas. Porém, nem sempre essa modificação muscular ocorre da maneira esperada, ocasionando dificuldades  na mastigação e na deglutição.

Segundo o estudo de caso realizado por Sígolo, Campiotto e Sotelo (2009), onde foram comparados os padrões miofuncionais orais de uma paciente no pré e pós-operatório da cirurgia ortognática, através de Videofluoroscopia, ficou evidente que apesar da mudança estrutural, o padrão miofuncional não modificou completamente.

Num outro estudo realizado por Kobayashi et al (1993) que compararam o padrão mastigatório no pré e pós-cirúrgico, também houve a constatação de que mastigação e deglutição não melhoram mesmo com a adequação da oclusão. Foi observado no pós-operatório a continuidade dos padrões de mastigação e deglutição inadequados, o que demonstra a necessidade da reabilitação fonoaudiológica para adequação dos padrões a nova forma.

Na pesquisa realizada por Pereira e Bianchini (2011), um grupo de pacientes teve suas avaliações pré-cirúrgicas comparadas as avaliações pós-tratamentos cirúrgico e fonoaudiológico. A avaliação miofuncional orofacial inicial evidenciou alteração de todas as funções estomatognáticas. Após o final dos tratamentos cirúrgico e fonoaudiológico constata-se uma grande melhora dessas funções. Segundo a pesquisa, o maior ganho é na deglutição, onde há uma melhor organização funcional, comprova-se assim, que o avanço mandibular e a correção da discrepância das bases ósseas permitem uma facilitação da deglutição.

O tratamento do paciente com desproporções maxilomandibulares exige a correção tanto das alterações esqueléticas quanto das funções orais, uma vez que tecidos moles e duros tem uma profunda inter-relação. Logo após a cirurgia, nem sempre as modificações musculares estão satisfatórias, mas após algum tempo, observam-se modificações que vão ocorrendo lentamente. Essas modificações são as adaptações, que muitas vezes podem ser nocivas. Tais adaptações podem ser evitadas através da terapia miofuncional oral, realizada pelo fonoaudiólogo.

Bibliografia consultada:
KOBAYASHI T, HONMA K, NAKAJIMA T, HANADA K. Masticatory function in patients orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1993; 51 (9): 997-1001.
PEREIRA JBA, BIANCHINI EMG. Caracterização das funções estomatognáticas e disfunções temporomandibulares pré e pós cirurgia ortognática e reabilitação fonoaudiológica da deformidade dentofacial Classe II esquelética. Rev. CEFAC. 2011 Nov-Dez; 13(6):1086-1094
SÍGOLO C, CAMPIOTTO AR, SOTELO MB. Posição habitual de língua e padrão de deglutição em indivíduo com oclusão Classe III, pré e pós-cirurgia ortognática. Rev. CEFAC. 2009. Abr-Jan; 11 (2): 256-260.
Imagem: odontofor

Fonoaudiologia e ortognática: evitando as recidivas

Por Sabrina Leão

 

As deformidades craniofaciais orais ocasionam alterações miofuncionais orais, tais como: postura inadequada de lábios e língua, assimetrias musculares, disfunção temporomandibular e comprometimento das funções de mastigação, deglutição, fala e respiração.

As alterações miofuncionais orais, comprometem o funcionamento adequado do sistema estomatognático, pois, na presença de tais alterações, as estruturas orofaciais geram sobrecarga funcional e alterações no funcionamento da articulação temporomandibular.

A cirurgia ortognática, visa o tratamento das deformidades orofaciais, pois, busca restaurar a função, primando pela estética. Através da cirurgia, reposicionam-se as bases ósseas, modificando o posicionamento também das estruturas moles, o que resulta em novas respostas adaptativas, em sua maioria, benéficas. Porém, nem sempre essa modificação muscular ocorre da maneira esperada, ocasionando dificuldades  na mastigação e na deglutição.

Com a cirurgia, ocorrem modificações estruturais e oclusais, sendo assim, a fonoaudiologia atua na readequação funcional do sistema estomatognático, contribuindo para a diminuição de recidivas provocadas pelo surgimento de padrões adaptativos inadequados.

A intervenção fonoaudiológica pode e deve ser iniciada ainda na fase pré-operatória. Segundo Aléssio, Mezzomo e Korbes (2007), a fonoterapia no período pré-cirúrgico tem como objetivos: eliminação das alterações musculares; correção do padrão respiratório e fonatório; tratamento da disfunção temporomandibular; eliminação de hábitos orais deletérios; correção das posturas orofacial e cervical; encaminhamento a profissionais especializados, quando necessário.

A fonoterapia no pós-cirúrgico divide-se em duas etapas: o pós-operatório imediato e a terapia propriamente dita. O pós-operatório imediato corresponde ao período de bloqueio maxilomandibular. Nesse momento, o fonoaudiólogo atua orientando quanto à alimentação, adequando a sensibilidade para melhorar a propriocepção e inicia a adequação postural de lábios e língua.

Após o período de bloqueio, a terapia propriamente dita pode ser iniciada. Seu objetivo é adequar os distúrbios posturais, musculares e funcionais. A partir daí, é iniciada a reintrodução gradual do alimento sólido e a prática de exercícios para a recuperação da abertura da boca.

O paciente somente recebe alta quando alcança a automatização das posturas dos órgãos fonoarticulatórios e das funções estomatognáticas, quando obtiver normalização de abertura bucal e adequação da fala. Alcançados esses objetivos, o paciente comparece à terapia em sessões espaçadas para controle, a fim de evitar recidivas.

A fixação interna rígida ajuda a reduzir o tempo de bloqueio maxilomandibular das cirurgias atuais. Como o tempo é reduzido, não há tempo suficiente para uma “desprogramação” da memória neuromuscular. Por isso, mesmo a cirurgia sendo bem sucedida, as chances de uma recidiva são muito maiores em decorrência desse tempo reduzido de bloqueio, resultando em falta de adaptação oromiofuncional à nova configuração intra-oral. Esse fato reforça a importância da atuação fonoaudiológica nos casos de cirurgia ortognática.
 

Bibliografia consultada:

ALÉSSIO CV, MEZZOMO CL, KORBES D. Intervenção Fonoaudiológica nos casos de pacientes classe III com indicação à Cirurgia Ortognática. Arquivos em Odontologia, Volume 43, Nº 03, Julho/Setembro de 2007.

PEREIRA JBA, BIANCHINI EMG. Caracterização das funções estomatognáticas e disfunções temporomandibulares pré e pós cirurgia ortognática e reabilitação fonoaudiológica da deformidade dentofacial Classe II esquelética. Rev. CEFAC. 2011 Nov-Dez; 13(6):1086-1094
Imagem: Instituto Igienópolis

A importância do acompanhamento fonoaudiológico do paciente submetido à cirurgia ortognática

 

Por Sabrina Leão

A cirurgia ortognática é um método utilizado para a correção das desproporções maxilomandibulares, tendo como objetivo proporcionar o equilíbrio entre as funções estomatognáticas (sucção, mastigação, deglutição, fala e respiração) e as estruturas anatômicas. O fonoaudiólogo é um profissional com um importante papel na equipe. Sua atuação visa a reorganização neuromuscular para que haja uma execução harmônica das funções estomatognáticas, após a correção cirúrgica. O acompanhamento fonoaudiológico é fundamental para evitar recidivas, que podem surgir em decorrência da não-adaptação do sistema estomatognático. Devido ao grande número de alterações craniofaciais e oromiofuncionais apresentadas pelos portadores de desproporções maxilomandibulares, torna-se evidente a importância de uma equipe multidissiplinar acompanhando esses casos. Essa equipe é composta por ortodontista, cirurgião bucomaxilofacial, fonoaudiólogo, entre outros.

 

O tratamento ortodôntico na fase pré-operatória, tem como finalidade corrigir os maus posicionamentos dentários, para que, após a cirurgia, seja possível conseguir uma boa oclusão dentária e uma mastigação eficiente. No pós-operatório, a ortodontia objetiva a estabilização dos resultados da cirurgia, procurando evitar recidivas. Na equipe, o cirurgião bucomaxilofacial atua no reposicionamento das bases ósseas (maxila e mandíbula).

 

O papel do fonoaudiólogo é de adequar a musculatura e as funções estomatognáticas ao novo padrão oclusal do indivíduo. A participação desse profissional deve começar ainda na fase pré-operatória, diagnosticando as alterações miofuncionais orais que possam comprometer e resultado obtido pelos tratamentos ortodôntico e cirúrgico.

 

A orientação e o tratamento fonoaudiológicos diminuem considerávelmente os riscos de recidivas. A atuação fonoaudiológica oocorre em três fases distintas: pré-operatória; período de bloqueio maxilomandibular ou período de repouso da atividade mastigatória (35 a 60 dias); e após a retirada do bloqueio, ou após o período de repouso da mastigação.

As orientações devem ser iniciadas na fase pré-cirúrgica, entre um e três meses antes da cirurgia, a fim de desenvolver a percepção dos mecanismos e padrões musculares corretos envolvidos no repouso e nas funções orais. Esse trabalho no pré-operatório tem grande relevância no período pós-cirúrgico, no qual os impulsos aferentes sensitivos são enviados ao sistema nervoso central, desenvolvendo uma nova propriocepção.

 

A avaliação fonoaudiológica consiste na análise dos aspectos anatômicos, morfológicos e posturais das estruturas orofaciais, e, principalmente, da funcionalidade dessas mesmas estruturas durante a realização das diferentes atividades oromiofuncionais. O objetivo dessa avaliação pré-cirúrgica é detectar desequilíbrios importantes que possam influenciar negativamente no resultado da cirurgia.

A sensibilidade também precisa ser muito bem avaliada ainda no pré-operatório. A gustação, o olfato e as sensibilidades tátil e térmica podem sofrer alterações transitórias após a cirurgia.

Quando há um espaço intrabucal diminuído, associado a uma tonicidade muscular muito comprometida, inicia-se o trabalho muscular e proprioceptivo ainda no pré-operatório. Nesses casos, inicia-se também a adequação da mastigação e da deglutição, pois, iniciando a reabilitação nesse período maiores serão os benefícios ao paciente no pós-operatório, isso porque as forças anômalas da língua, estando bem trabalhadas, não poderão desestabilizar o bloqueio, oferecendo maior segurança no período de retirada do mesmo.

 
No pós-cirúrgico, usam-se elásticos ortodônticos entre as arcadas nas primeiras semanas, objetivando pequenos ajustes para garantir a estabilidade oclusal. Isso possibilita ao paciente higienizar os dentes e falar de uma forma segura nos primeiros dias após a cirurgia. No entanto, o paciente é orientado a não comer sólidos, a fim de evitar movimentos mastigatórios.

    
Em certos casos, o bloqueio maxilomandibular é utilizado por um período mais longo. Isso pode ocasionar uma adaptação miofuncional oral espontânea. Essa adaptação é consequência da falta de mobilidade que “apaga” o esquema proprioceptivo anterior. Existem casos também em que, após a cirurgia e o correto posicionamento dentário, os tecidos moles não se reestruturam satisfatóriamente, não apresentando boa resposta funcional. Sendo assim, alguns hábitos inadequados podem permanecer, forçando as estruturas operadas e prejudicando os tratamentos ortodôntico e cirúrgico. Por isso, é muito importante a fonoterapia nesses casos, para ajudar o desenvolvimento de um novo padrão funcional adequado à nova forma, antes do surgimento de novos mecanismos adaptativos.

     
As funções estomatognáticas são automáticas, pois ocorrem abaixo do nível de consciência. Por serem automáticas, dependem da propriocepção dos tecidos duros e moles que compõem a cavidade oral e a face. As mudanças bruscas ocasionadas pela cirurgia, podem resultar em uma “confusão funcional”, que desestabiliza a motricidade orofacial do paciente, afirmam Aléssio, Mezzomo e Korbes (2007).

    
Os riscos de uma recidiva no pós-operatório da cirurgia ortognática serão bem reduzidos se as estruturas orofaciais e suas funções estiverem adequadas, mantendo a harmonia da oclusão e não forçando essas estruturas com os antigos padrões adaptativos.
 

Bibliografia consultada:
ALÉSSIO CV, MEZZOMO CL, KORBES D. Intervenção Fonoaudiológica nos casos de pacientes classe III com indicação à Cirurgia Ortognática. Arquivos em Odontologia, Volume 43, Nº 03, Julho/Setembro de 2007

FRAGA JA, VASCONCELOS RJH. Acompanhamento fonoaudiológico pré e pós-operatório de cirurgia ortognática: relato de caso.

Alterações miofuncionais orais na Classe III de Angle

 

Por Sabrina Leão

Na Classe III, os primeiros molares inferiores posicionam-se mesialmente em relação aos superiores, e o arco mandibular encontra-se maior em relação ao maxilar. Tal alteração decorre do prognatismo mandibular (tamanho desproporcionalmente maior da mandíbula em relação à maxila) e do retrognatismo maxilar (achatamento do terço médio da face). O perfil do paciente é côncavo, variando o gral de acordo com a gravidade do caso. Indivíduos com este tipo de deformidade sempre apresentam alterações miofuncionais orais.

    
Durante a fase de crescimento, pequenas ou grandes alterações nesse processo podem interferir no desenvolvimento craniofacial, assim como nas estruturas moles, resultando em alteração no tônus, na postura, na mobilidade e consequentemente nas funções miofuncionais orais.

    
No prognatismo, a língua posiciona-se no assoalho da boca, permanecendo plana e hipotônica, devido ao maior tamanho e profundidade da mandíbula. A base da língua posiciona-se mais baixa, não tendo, portanto, contato direto com o palato mole, fazendo com que o mesmo posicione-se de forma mais verticalizada.

    
Na Classe III, não há um vedamento labial adequado. O lábio inferior encontra-se hipotônico enquanto que o músculo mentual, na tentativa de compensar a hipofuncionalidade desse lábio, torna-se hiperfuncional. O lábio superior apresenta um aspecto encurtado, com tonicidade diminuída e ausência de vedamento labial.

    
O palato duro apresenta-se quase sempre em ogiva, relacionado à presença  de respiração oral e, por outro lado, de uma mordida cruzada completa. Essa mordida cruzada é consequência de alterações no padrão mastigatório.

    
O padrão mastigatório na Classe III, é geralmente verticalizado, sem movimentos de lateralização de mandíbula, pois, este movimento é difícil, uma vez que a maxila está acomodada dentro da mandíbula, inviabilizando os movimentos de laterotrusão. Além disso, há excessiva utilização do dorso da língua, esmagando o alimento contra o palato.

    
O músculo bucinador, fica hipofuncional, resultando em pouco ou nenhuma atuação durante a mastigação, devido à discrepância das bases ósseas e da alteração oclusal.

    
Na fase pré-cirúrgica, a atividade muscular do prognata apresenta níveis baixos. Após a cirurgia, há um aumento significativo na contração dos músculos masséter e temporal.

    
A deglutição caracteriza-se por uma pressão atípica de dorso de língua no palato, com excessiva participação da musculatura perioral e projeção de língua. Contudo, a projeção lingual anterior não agrava mais o quadro, pois esta é uma condição funcional adaptativa. A deglutição é ainda mais prejudicada pela malformação do bolo alimentar, devido a mastigação ineficiente.

    
A fala do prognata apresenta distorções fonéticas devido a hiperfunção do lábio superior, alterando fonemas como [f] e [v], que são produzidos pelo contato do lábio superior com os incisivos inferiores; [s] e [z] que são produzidos com a elevação do dorso da língua; e os fonemas linguoalveolares, como [t, d, l, n, r], produzidos com a anteriorização da língua ou pelo contato da língua com o lábio superior. O lábio superior é mais usado durante a produção dos fonemas bilabiais [p, b, m]. Já nos linguoalveolares e sibilantes como [s] e [z], também pode ocorrer a utilização da parte média da língua.
 

Bibliografia consultada: ALÉSSIO CV, MEZZOMO CL, KORBES D. Intervenção Fonoaudiológica nos casos de pacientes classe III com indicação à Cirurgia Ortognática. Arquivos em Odontologia, Volume 43, Nº 03, Julho/Setembro de 2007. 



Alterações da fala de origem musculoesquelética: Compreender para melhor tratar

As alterações da fala sempre foram reconhecidas como sendo da clínica fonoaudiológica, mesmo no princípio da profissão, quando poucos sabiam quem era o fonoaudiólogo e para quem era dirigido o seu trabalho. Ao longo dos anos a ciência produziu construções importantes que nos levaram a entender as diferenças entre alterações de fala de origem fonológica e de origem fonética. Ainda hoje, entretanto, muitas alterações da fala, decorrentes de alterações anatômicas e funcionais da face ou da cavidade oral e de suas estruturas, sem alteração do componente fonológico, causam dúvidas quanto ao seu tratamento.

    

Quando um profissional se depara com alterações de fala, excluídos os fatores fonológicos, é preciso verificar se a alteração pode ter alguma relação com características do sistema estomatognático. Quadros como hipertrofia de tonsilas palatinas ou faríngeas, alterações da oclusão dentária, disfunção temporomandibular, hipofunção muscular de língua ou lábios, respiração oral e seus decorrentes, limitação de frênulo lingual, entre outros, podem colaborar para a instalação de problemas de fala que ficarão mascarados caso o fonoaudiólogo não os considere na avaliação e, consequentemente, no tratamento.

     
Tomemos como exemplo o caso de uma mordida aberta anterior. O posicionamento de língua, nesse caso, é fundamental para o entendimento da etiologia e do tratamento dessa alteração oclusal. A própria condição pode favorecer o surgimento de um ceceio anterior. Em alguns casos, com a correção do trespasse vertical, há uma ajuste natural da postura lingual. Em outros, a mordida não fechará facilmente, pois outras podem ser as características que colaboram para a manutenção do quadro oclusal. Entre as alterações citadas, a de frênulo lingual sempre é um fator importante a ser considerado nas alterações de fala. Os estudos recentes da área (MARCHESAN, 2004; MARCHESAN, 2010) mostram que não há somente um tipo de frênulo alterado, ou mais facilmente reconhecido. Ao contrário, os autores apontam a existência de pelo menos três variações, além da clássica anquiloglossia, com língua totalmente fixada no assoalho da boca. São eles: o anteriorizado (quando na face inferior da língua, a fixação estiver acima da metade); o curto (com fixação no meio da face inferior da língua), como no frênulo normal, porém de menor tamanho; o curto e anteriorizado (apresenta uma combinação das características do frênulo curto e do anteriorizado).

     
Dados recentes de trabalhos com frênulo lingual em cadáveres e também oriundos de estudos clínicos (OLIVEIRA et al. 2010; WITWYTZKYJ et al., 2012) indicam que é possível objetivar a alteração do frênulo lingual e, com isso, o que se esperar como resultado terapêutico. Além disso, esses trabalham indicam que devemos avançar no sentido de identificar quais são as alterações esperadas em cada grau de frênulo lingual, em aspectos funcionais e posturais da língua. As alterações de fala, de acordo com Wertzner (2004), envolvem dificuldades nas habilidades motoras da produção de sons e podem ocorrer devido a imprecisão de zona de articulação, tempo, pressão e velocidade da produção, resultando em um som não padrão da fala. A importância de reconhecer cada quadro é porque, mesmo no caso de uma limitação no frênulo lingual, nem sempre a alteração é assim tão explícita. Por exemplo, o problema pode manifestar-se apenas na postura lingual e resultar na dificuldade em finalizar um caso ortodôntico. Podendo se manifestar na limitação da elevação da porção lateral da língua e a resultante pode ser uma distorção na produção dos fonemas fricativos S e Z; ou africados tz e dz. E possível, ainda, que a limitação da elevação de ponta de língua seja o principal problema e, nesse caso, poderá ser observado desde a omissão dos fonemas l; r ou lh, a distorção desses fonemas, que serão produzidos em local de medial a posterior na cavidade oral, geralmente produzidos com o dorso médio da língua contra o palato duro. Ainda há a possibilidade de haver apoio de lábio inferior, tornando a produção de um l ou r como uma semivogal. Também haverá casos em que, embora a alteração do frênulo esteja presente, há uma perfeita compensação, fazendo que somente testes mais sensíveis consigam captar e registrar o que, ao ouvido humano, soará como normalidade. E, nesse sentido, não há o que ser tratado. A colaboração dessa discussão para a clínica fonoaudiológica é a compreensão de que o mais importante é considerar e entender essas diferenças. Nesse sentido, a reflexão nos faz pensar que, cada vez mais, é necessário que nós, fonoaudiólogos, passemos a considerar, durante a avaliação, que há características muito peculiares a cada tipo facial e estruturas que compõem o sistema estomatognático. Além disso, é importante que cada vez mais nos apossemos e contribuamos com dados e pesquisa para tornar nossa prática mais fidedigna. Identificar cada subtipo de alteração de fala, validar as estratégias terapêuticas e seus efeitos parecem ser o caminho a percorrer no presente.
 

Fonte: TOMÉ, M.C. Revista Comunicar. Ano XIII, abril-junho, 2012. 

Fonoaudiologia e Ortodontia

 

Por Sabrina Leão

 

Um grande percentual de pacientes dos consultórios odontológicos é portadora de algum tipo de Distúrbio Miofuncional Orofacial. Atualmente, o fonoaudiólogo atua  com os pacientes de prótese removível parcial ou total, odontopediatria, disfunções da ATM (Articulação Temporo-mandibular), ortodontia, buco-maxilo facial (cirurgia ortognática, traumas de face, oncologia), periodontia e ortopedia funcional.

    
A Fonoaudiologia em conjunto com a Ortodontia, realizam importante avaliação morfofuncional para correção dos desvios das funções neuro-vegetativas e morfológicas do sistema estomatognático, que são as funções estomatognáticas de sucção, mastigação e deglutição.

     
O ortodontista deve estar bem informado sobre a importância dessa atuação em conjunto, e, de como a fonoaudiologia pode tornar o tratamento ortodôntico mais eficaz. Sendo assim, é essencial que o ortodontista procure conscientizar seus pacientes sobre a importância do diagnóstico e intervenção multidisciplinar, diminuindo assim os danos causados ao crescimento e desenvolvimento das estruturas craniofaciais o mais cedo possível.

     
O Sistema Estomatognático é composto pelos dentes, ossos maxilar e mandibular, musculatura orofacial, vasos sanguíneos e nervos. Essas estruturas precisam de harmonia entre si para o correto crescimento e desenvolvimento das estruturas, garantindo um funcionamento eficiente de suas funções.

     
Segundo Terra (2004), as funções estomatognáticas são: sucção, mastigação, deglutição, respiração, fonação, expressão facial, postura de mandíbula e de língua e manutenção da condição postural da cabeça, além da função morfogenética, que diz respeito à forma dos arcos dentários. Sendo assim, não deve-se esquecer que para um adequado funcionamento das funções, é necessária a adequação das estruturas estomatognáticas que as executam. Tais estruturas tem relação direta com a qualidade  dos movimentos vinculados à estabilidade das articulações temporo-mandibulares. 

     
A mastigação é a mais importante função estomatognática, pois sua qualidade interfere diretamente no crescimento e desenvolvimento craniofacial. Nada mais é que a ação de morder, triturar e pasteurizar o alimento. Surge ainda no período embrionário, por volta do sétimo mês gestacional, mas torna-se efetivo apenas durante o início da erupção dentária, por volta de um ano e meio de idade.

     
A mastigação é uma função essencial para a prevenção dos distúrbio miofuncionais orais, sendo responsável pelo desenvolvimento maxilar, além da manutenção dos arcos dentários, estabilidade da oclusão e equilíbrio muscular e funcional, necessários para a deglutição correta e articulação dos fonemas.

     
Para Terra (2004), a função mastigatória contribui significativamente para o desenvolvimento craniofacial. A mandíbula é um ativador contra a maxila, e, a maxila é um receptor. A mastigação surge no SNC e no estímulo periférico periodontal que provavelmente é responsável pelo padrão mastigatório. Portanto, a mastigação errada, pode ser fator etiológico de maloclusão e recidiva dos tratamentos ortodôntico ou ortopédico. Portanto, o conhecimento básico da neurofisiologia oral dá melhor suporte para melhores resultados clínicos.
 

Bibliografia consultada: TERRA, V. Mastigação: Abordagens terapêuticas. In: Motricidade Orofacial – Como atuam os especialistas. SBFa. Ed. Pulso, 2004.

A atuação fonoaudiológica na fase pós-cirurgia ortognática

Por Sabrina Leão

 

A inter-relação entre as estruturas que formam o sistema estomatognático e executam suas funções podem levar a processos compensatórios. Estes processos são regulados por mecanismos de feedback existentes entre as estruturas ósseas e musculares. Portanto, após a cirurgia ortognática estas estruturas faciais podem sofrer mudanças no mecanismo de retroalimentação proprioceptivo, em especial as estruturas periodontais, alterando a atividade muscular.

    
O fonoaudiólogo tem um importante papel junto à equipe de cirurgia ortognática, pois ajuda no direcionamento da reorganização neuromuscular necessária para a execução harmônica das funções estomatognáticas após o procedimento cirúrgico.

    
Após a conclusão do planejamento operatório, as condições da musculatura orofacial podem ser modificadas com o propósito de auxiliar a manutenção da estabilidade pós-cirúrgica, diminuindo os riscos de recidiva ou instalação de quadros de disfunção craniomandibular.

    
A avaliação miofuncional orofacial deve ser realizada nos períodos pré e pós-operatório, com o objetivo de colher dados sobre a história clínica e condições anátomo-funcionais do sistema estomatognático, possibilitando a observação dos mecanismos utilizados pelo paciente e a presença ou não de maus hábitos orais.

    
A análise dos aspectos morfológicos, realizada através do estudo cefalométrico considera as características dento-oclusais, simetria, proporção e tipologia facial, pois tais aspectos são determinantes para as funções orais.

    
A reabilitação fonoaudiológica nos casos de cirurgia ortognática é impressindível pois, a incorreta readaptação muscular neste período compromete o desempenho das funções estomatognáticas assim como a estabilidade dentofacial. Portanto, este paciente deverá submeter-se a reavaliação miofuncional oral de vinte a sessenta dias após a cirurgia.

    
A reavaliação miofuncional oral será igual a avaliação pré-operatória, porém o fonoaudiólogo neste momento leva em consideração a presença de edemas, tempo e tipo de bloqueio intermaxilar (BIM) a que o paciente foi submetido. Tais fatores podem trazer alterações significativas de mobilidade mandibular e da musculatura orofacial, além de alterações da sensibilidade.

    
Após a cirurgia, o paciente apresenta redução da mímica facial e fala imprecisa, decorrente do medo de sentir dor. Há perda da sensibilidade nas regiões da mucosa vestibular e labial, podendo influenciar na postura dos lábios, repouso e execução das funções orais.

    
No período de utilização do BIM o tratamento tem como objetivo desenvolver a exterocepção e propriocepção da região orofacial, sendo que há uma dificuldade no controle muscular, prejudicando a postura labial e o controle de saliva e deglutição de líquidos.

    
Após a retirada do BIM, objetiva-se a promoção do alongamento da musculatura responsável pela mobilidade mandibular e mímica facial; adequação da tonicidade muscular das estruturas envolvidas nas funções orais; introdução de novas texturas alimentares e adequações dos padrões atípicos de mastigação, deglutição e fonoarticulação.

    
Destaca-se a importância da avaliação e acompanhamento vocal destes pacientes, pois, o procedimento cirúrgico pode alterar o posicionamento do osso hióide e, consequentemente, da laringe no pescoço, alterando a vibração das pregas vocais. Dá-se nestes casos, especial atenção aos pacientes que utilizam a voz profissionalmente.

    
O fonoaudiólogo atuante na reabilitação das desproporções maxilomandibulares deve ter profundo conhecimento de anatomia e fisiologia do sistema estomatognático, assim como dos procedimentos cirúrgicos e ortodônticos a que o paciente de ortognática é submetido. As avaliações miofuncional orofacial e vocal devem ser um processo contínuo, para que seja possível o estabelecimento das relações funcionais e terapêuticas adequadas à forma com a qual as estruturas moles deverão se relacionar nas fases pré e pós do tratamento ortodôntico-cirúrgico.

A atuação fonoaudiológica na fase pré-cirurgia ortognática

Na fase pré-cirúrgica, o tratamento fonoaudiológico deve iniciar-se cerca de dois ou três meses antes da cirurgia. Seu objetivo é desenvolver a percepção dos mecanismos e padrões musculares envolvidos na realização das funções orais. Este trabalho resulta na conscientização do paciente em relação ao modo como executa as funções orais, possibilitando maior controle sobre as mesmas. Assim, o paciente consegue compreender quais são as reais possibilidades terapêuticas, direcionando suas expectativas quanto ao procedimento.

    
No avanço cirúrgico da maxila, é de suma importância a avaliação da função velofaríngea pelo fonoaudiólogo, já que tal procedimento tende a aumentar a ressonância nasal. Tais estratégias tentam minimizar os riscos de recidivas musculares pós-operatórias.

    
O trabalho fonoaudiológico pode iniciar-se muitas vezes na fase anterior à pré-cirúrgica. É o chamado período de preparação ortodôntica. Neste momento, os pacientes à serem submetidos à avaliação fonoaudiológica apresentam: disfunção craniomandibular (DCM), respiração bucal, alterações na qualidade vocal e alterações na musculatura da mímica facial.

    
A disfunção craniomandibular (DCM) relaciona-se ao retrognatismo ou ao prognatismo mandibular.

    
A terapia fonoaudiológica atua no controle dos hábitos orais deletérios. Os hábitos mais comuns são: bruxismo; protrusão de língua (em casos de retrognatismo); mascar chicletes; morder os lábios, morder a língua, bochecha e-ou objetos; fumar; repousar a manbíbula sobre a mão constantemente e roer as unhas.

    
Casos de deficiência transversal de maxila geralmente associam-se à insuficiência respiratória nasal, podendo esta ser trabalhada pelo fonoaudiólogo ainda no período pré-operatório. A expansão cirúrgica da maxila resulta no aumento transitório da cavidade nasal, o que facilitará a adequação da respiração.

    
Os aspectos vocais também devem ser avaliados, pois, a qualidade vocal e algumas características ressonantais sofrem influência da dimensão, constrição e expansão da cavidade faríngea.

    
O tipo respiratório costal superior, associado ao padrão articulatório travado, decorrente de quadro de disfunção craniomandibular (DCM), podem resultar em inadaptações laríngeas, ocasionando uma disfonia.

    
A limitação na amplitude da boca também é trabalhada na terapia miofuncional orofacial, pois ocasiona limitações articulatórias decorrentes dos prejuízos à mobilidade e tonicidade da musculatura orofacial.

A Fonoaudiologia e a Cirurgia Ortognática

Desde 1978 a fonoaudiologia tem estudado as deformidades maxilomandibulares e em 1983, Bell criou um método de reabilitação pós-cirúrgico com exercícios de mobilidade e tônus visando a normalização da abertura bucal e adequação da função mastigatória. A partir de então descobriu-se um novo e interessante campo de atuação para a fonoaudiologia: a reabilitação miofuncional oral associada aos casos de cirurgia ortognática.

   

A cirurgia ortognática é um ramo da cirurgia que se preocupa com as alterações dentofaciais. É somente realizada em pacientes adultos, em sua grande maioria na faixa etária dos 16 aos 30 anos, com boa saúde. Trata-se de uma cirurgia longa, sendo necessária anestesia geral e níveis de coagulação sanguínea adequados.

    
As principais desproporções maxilomandibulares que podem ser corrigidas pela cirurgia ortognática são: o prognatismo, o retrognatismo, a microgenia, a macrogenia, a protrusão maxilar, a retrusão maxilar e a assimetria facial. Este tipo de alterações resultam em grandes desproporções de bases ósseas e musculares, resultando em um sistema estomatognático deficiente.
    
O cirurgião juntamente com o ortodontista definem o plano de tratamento á que o paciente será submetido. Tal plano deve sempre constar a documentação ortodôntica com seu estudo, os modelos de gesso superior e inferior das arcadas dentárias, radiografias panorâmica e periapical, teleradiografia de perfil póstero-anterior, slides intra-bucais e estudo da articulação temporomandibular. As possibilidades de eliminação das causas da deformidade também são avaliadas, devido à possibilidade de recidivas no pós-tratamento.

    
O tratamento deste tipo de paciente envolve uma equipe multiprofissional onde fazem parte: o cirurgião bucomaxilofacial, o ortodontista, dentistas em geral, o otorrinolaringologista, o fonoaudiólogo e, quando necessário o psicólogo e o alergista. Cabe ao bucomaxilo e ao ortodontista todo o planejamento pré e pós cirúrgico.

Atuação fonoaudiológica no pré-cirúrgico

O ideal é que o paciente seja encaminhado para  avaliação fonoaudiológica ainda neste período, possibilitando ao profissional um trabalho cerca de dois meses antes da cirurgia.

    
Nesta etapa, inicia-se o trabalho de adequação da musculatura, porém o mais importante são as orientações quanto à propriocepção dos pontos corretos de postura e deglutição, mesmo sabendo que a automatização das funções não ocorrerá. O fonoaudiólogo pode dar ao paciente um suporte para a cirurgia, orientando quanto à alimentação e a higiene, discutindo os hábitos orais e os aspectos da internação. A avaliação neste período é necessária para descobrir as possíveis interferências musculares que possam comprometer o resultado da cirurgia.

Atuação fonoaudiológica no pós-cirúrgico

O paciente poderá iniciar o tratamento pós-cirúrgico somente após ser liberado pelo cirurgião. Neste momento a avaliação fonoaudiológica servirá para constatar se os maus hábitos anteriores à cirurgia desapareceram.

    
Neste período, todo o paciente apresenta sequelas circunstânciais que serão observadas durante a avaliação miofuncional oral como a diminuição da amplitude da abertura da boca e a paresia do mento.

O fonoaudiólogo que atua com pacientes de ortognática tem um conhecimento básico sobre ortodontia e procedimentos e técnicas cirúrgicas. Além disso, tem um conhecimento aprofundado sobre motricidade orofacial, entendendo assim sobre musculatura, funcionamento e oclusão.

    
O trabalho fonoaudiológico na reabilitação das cirurgias ortognáticas é de extrema importância, pois pode auxiliar com seu diagnóstico, evidenciando as alterações miofuncionais, ajudando a promover uma maior estabilidade no resultado final do tratamento.

Por Sabrina Leão